．？ 。，。年 月 综合经济类理论学刊 以制度保障诠释社会的公平正义 ——．中国农村合作医疗６Ｏ年发展与启示 康德颜 ３００３５０） （中共天津市津南区委党校，天津摘要：农村合作医疗是中国农．民基本医疗保险，从建国初期农民自发的创建开始，它经历了２０世纪７０ 年代的辉煌，８Ｏ年代的衰落，９０年代的重建。回顾６Ｏ年中国农村合作医疗走过的起起落落的历程，折射 出新中国６Ｏ年的成就、经验与不足。新型农村合作医疗制度建设诠释了社会保障公平正义共享的价值理 念，明确了政府在维护农民医疗健康权利方面的责任，保障了广大农民的健康权。随着中国医疗保障体系 的完善，新型农村合作医疗制度要在更高层次上诠释公平、正义、共享的价值理念。 关键词：农村；合作医疗；公平；正义；共享 作者简介： 康德颜，女，（１９７０一），汉族，天津市人管理学硕士，中共天津市津南区委党校讲师，研究方向：公共管理。 中图分类号：Ｒ１ ９７．６２ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１ ０．３９６９ｆ１．ｉｓｓｎ．１ ６７２—０４０７．２０１ ０．０３．０１ ０ 文章编号：１ ６７ ＿ｏ４０７（２０１ ０）０３—０３８—０４ 收稿日期：２０１ ０－－０１ ｍ２５ 中国农村合作医疗制度从农民自发建立的互助 行为到以农村集体经济为基础的农民集体医疗保障 制度，进而成为发展中国家解决公民医疗保障的典 范。然而他也随着中国农村集体经济的解体走向衰 落，农民陷人看病难、看病贵的窘境，进而唤起新型 农村合作医疗制度的重建。回顾６０年中国农村合作 医疗走过的起起落落的历程，折射出新中国６０年的 成就、经验与不足，启示我们农村合作医疗制度是农 民实现社会公平正义价值理念的制度保障。本文仅 就农村合作医疗６Ｏ年发展历程进行回顾，分析新型 农村合作医疗制度重建的意义，展望中国农民医疗 保障的未来。 中国农村合作医疗的发展历程 农村合作医疗是中国农村最基本的医疗保险制 度，是实现我国“人人享有卫生保健”目标的需要，更 一、是发展生产，摆脱因病致贫因病返贫的需要。合作医 疗通过“低水平、广覆盖”模式，成为人人能够享受到 的农村医疗保障制度。特别是２０世纪９０年代重建的 新型农村合作医疗，作为中国医疗卫生保障体系的三 大支柱之一，为中国８亿农民提供了医疗保障。 回顾新中国６０年，农村合作医疗走过的坎坷历 程，大致经历了三个发展阶段：建立繁荣阶段、衰落瓦 解阶段、重建发展阶段。 １．农村合作医疗的建立与繁荣（建国初期——改 革开放前期） 农村合作医疗是２０世纪５０年代中期由我国农 村自发创造的一种集体医疗保险制度，尽管当时的保 障水平和保障能力都十分有限，但是它以低廉的投 人，最广的受益面，满足了当时我国农村医疗卫生需 ３８一 求，其互助共济的性质也与我国社会主义性质和中国 传统的社会道德吻合，发挥了巨大作用。被世界卫生 组织誉为“用世界ｌ％的卫生资源解决了占世界２２％ 人口的医疗卫生问题”，成为国际社会的典范。 新中国建立之初，社会保障作为社会主义制度的 有机组成部分，由国家承担主要责任。２０世纪５０年代 开始我国逐步建立了广大城市职工、干部及其家属的 医疗卫生服务体系。当时，占人口大多数的农民的医 疗保障问题没有列入国家的社会保障体系之内，从建 国初期到２０世纪６ｏ年代中期，农民一直处于自费医 疗阶段。在此情况下，一些地方就仿效２０世纪４Ｏ年 代陕甘宁边区群众为了解决看病难的问题，采用“凑 份子”的方法建立的“合作医疗社”的办法，建立了农 村合作医疗的雏形。１９５５年初，山西省高平县米山乡 采用“医社结合”模式，由社员群众出保健费，生产合 作社提供公益金补助，建立了集体医疗保健制度。山 西省政府和卫生部对米山乡的合作医疗探索给于肯 定并且在全国推广。１９５８年人民公社运动开始，掀起 了合作医疗的第一个高潮。在那个政治色彩浓重的年 代，国家领导人对合作医疗的肯定，推动了合作医疗 在全国的迅速开展，铸就了合作医疗短暂的辉煌。到 ２Ｏ世纪７０年代末，我国农村合作医疗覆盖率达到 ９０％以上。 １９７８年的宪法明确规定了“劳动者在年老、生病 或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。国 家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医 疗等事业，以保证劳动者享受这种权利”，成为合作医 疗建设重要的法律依据。１９７９年由卫生部发布的《农 村合作医疗章程》对合作医疗做了详细的规定，从法 一综合经济类理论学刊 ２０１０年３月 砌 律上和制度的可操作方面对合作医疗制度予以了充 问题，都没有形成一套成熟的管理经验和制度，当催 分保障。合作医疗发展进入繁荣阶段。 合作医疗的建设高潮出现与当时的政治环境息 息相关，领导的肯定，把其作为一项政治任务，自上而 下强制推行，也是其迅速在全国普及开来的重要原 因。当时的合作医疗负责农民基本医疗服务资金的筹 集，由县、乡、村组成三级医疗卫生网络提供医疗服 务，覆盖了中国绝大部分农村地区，兼顾了农村的公 共卫生和农民的基本疾病的治疗，给中国农民提供了 生它的经济和政治环境发生变化时，这一制度也就走 向了衰落。 ３．农村合作医疗的重建与发展（２０世纪９０年代 初期——） 由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰 落，造成了极为严重的后果，一些已被控制和消灭的 传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出 现，农民的健康水平呈现下降趋势。医药费用不断上 最初级的医疗卫生保障，并被外国专家赞为“开创了 涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普 发展中国家人口大国较好解决农民卫生问题的‘中国 遍。２００３年１０月进行的第三次国家卫生服务调查显 模式”’，是“低收入国家举世无双的成就”。【ｌ 示，农民有病时，有４６％的患者应就诊而不去就诊，比 ２．农村合作医疗的衰落与瓦解（改革开放初 １０年前增加了１２％，农村地区应该住院而未住院的 期——２０世纪９０年代初期） 比例为３０．３％，其中７５％因为经济原因。因病致贫、因 １９８１年开始的农村经济体制改革，使农业合作化 病返贫的农户明显增多。医疗资源分布严重失衡，城 以后逐步发展起来的集体经济大部分解体，从而也就 乡差距、地区差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平 影响了依靠集体经济兴办起来的医疗卫生机构和合 性进一步降低。其中政府对农村医疗保障的责任逐渐 作医疗制度。加上合作医疗制度自身存在的缺陷和不 弱化，加重了农民就医的负担，也是出现农民看病贵 足，使得这一制度很快走向衰落。到１９８９年，继续坚 现象的重要原因。如下表：政府预算卫生支出投入在 持合作医疗的行政村仅占全国的４．８％，自费医疗再 改革开放以后逐渐减少，个人现金卫生支出逐渐上 次成为广大农民就医的主流。 升，说明了我国公民就医模式在改革开放近２０年以 由于缺乏必要的医疗保障，加上中国医疗卫生体 后逐渐形成依靠个人投人的医疗模式，国家对公民医 制市场化的改革取向导致就医费用的不断上涨，“自 疗健康权利保障的职能弱化，这与国际社会主流观点 掏腰包自付费”就医模式下的中国广大农民在改革开 相违背。 放十几年后普遍出现了看不起病，因病致贫返贫现 表１卫生总费用支出构成 象，农民的健康水平下降。１９９８年，卫生部进行的“第 二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中有医 卫生总费用构成（ ） 疗保障的人只占１２．５６％，其中合作医疗的比重仅为 年份 卫生总费用占 ６．５％，虽然比２Ｏ世纪８０年代末的４．８％有所提高，但 政府预算 社会卫生 个人现金 ＧＤＰ比重（ ） 是绝大多数农民还处于没有任何医疗保障的状态。中 卫生支出 支出 卫生支出 国的医疗体制改革的市场化取向使医疗服务的价格 １９８０ ３６．２ ４２．６ ２１．２ ３．１５ 和药品价格居高不下，农民因病致贫因病返贫的情况 １９９０ ２５．１ ３９．２ ３５．７ ４．００ 非常严重。 ．２０００ １ ５．５ ２５．６ ５９．０ ４．６２ 合作医疗在改革开放以后不久逐渐走向衰落，其 ２００６ １８．１ ３２．６ ４９．２ ４．６７ 主要原因，一是合作医疗依托的集体经济的解体。合 作医疗是由合作社牵头，农民和医生参与的互助互济 （资料来源：卫生部编：｛２００８中国卫生统计年鉴》，中国协 医疗保障模式，其中合作社的公益金是其运行的主要 和医科大学出版社２００８年版） 经济来源，由于改革开放，集体经济解体，我国农村实 农民就医难问题不仅严重危害广大农民的健康， 行了以农户为生产单位的家庭联产承包责任制，合作 也影响经济发展和社会公正。解决广大农民的医疗保 医疗的资金筹集由以集体为主转向以个人为主，在集 障问题是重大的政治和社会问题。１９９０年３月，卫生 体动员群众的能力逐渐弱化的情况下，合作医疗失去 部制定了“人人享有卫生保健”的目标；１９９２年卫生部 了资金支持，逐渐走向了解体。二是合作医疗制度本 等联合发布《关于加强农村卫生工作若干意见的通 身具有的缺陷所致。合作医疗制度是集体经济和政治 知》，鼓励个人、集体多方举办合作医疗；十四届三中 环境催生的时代产物，它一诞生就存在制度设计上的 全会提出要“发展和完善农村合作医疗制度”；１９９７年 缺陷和管理经验上的不足，如合作规模及形式，基金 卫生部《关于发展和完善农村合作医疗若干意见的通 的收取和支付，参与者的权利和义务，药品的管理等 知》认为“农村合作医疗制度是适合我国国情的农村 一３９— ．？ 艉 ２０１０年３月 综合经济类理论学刊 医疗保障制度，应该加强领导，坚持民办公助、自愿量 社会保障中公平的价值理念是指平等的对待每 力、因地制宜积极稳妥的推进农村合作医疗的健康发 个国民，并且保障满足其基本生活需要，普遍性的 展”。这些为农村合作医疗的重建奠定了基础。２００２年 增进公民福祉。现代社会保障是一项全体社会成员 １Ｏ月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工 享有的基本权利，具有明显的强制性、社会性、公益 作的决定》明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的 性、公平性，在市场管效率、政府管公平的情况下，政 新型农村合作医疗制度”，“到２０１０年，新型农村合作 府在社会保障中的责任是不能推卸的。新型农村合 医疗制度要基本覆盖农村居民”。该决定首次明确承 作医疗作为制度平台，明确了政府责任，为保障广大 诺各级政府对农村合作医疗给于支持，“从２００３年 农民的就医健康权力，满足农民的基本生存需要发 一起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型合作 医疗的农民每年按人均ｌ０元安排合作医疗补助资 金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不 低于人均ｌ０元”，这是我国政府历史上第一次为解决 农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投人。随后的 几年，农村合作医疗在制度建设、政府支持等方面不 断推出新举措，农村医疗保障获得显著进展，农民的 参合率快速上升。详细数据见下表： 表２ ２０ｏ４—＿２００７年新型农村合作医疗发展情况 开展新农合 当年基金 补偿支出受益 年份 县（市、区） 参加新农合 参合率（ ） （个） 人数（亿人） 支出（亿元） 人次（亿人次） ２００４ ３３３ Ｏ．８０ ７５．２０ ２６．３７ ０．７６ ２００５ ６７８ １．７９ ７５．６６ ６１．７５ １．２２ ２００６ １４５１ ４．１０ ８０．６６ １５５．８１ ２．７２ ２００７ ２４５１ ７．２６ ８６．２０ ３４６．６３ ４．５３ （资料来源：卫生部编：￣２００８中国卫生统计年鉴》，中国协和医 科大学出版社２００８年版） ． 截至２００８年９月３０日，全国参加新型农村合作 医疗的人口已经达到８．１４亿，参合率为９１．５％，筹集 资金７１０．０２亿元，支出金额４２９．１亿元。全国前三季 度累计受益３６９１８．３５万人次。圜新型农村合作医疗制 度有效缓解了农村看病难、看病贵的问题，为保障农 民医疗权利提供了制度平台。 二、新型农村合作医疗诠释了社会保障公平、正 义、共享的价值理念 重建新型农村合作医疗制度有着重大的现实意 义。建立农村合作医疗制度有利于从制度上为农民提 供基本医疗保障，减轻农民医疗费用负担，缓解农村 因病致贫和看病难问题，促进广大农民致富奔小康； 有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健 康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业 发展。建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、 关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的 体现。 １．新型农村合作医疗制度诠释了公平的价值理念 —．４０—． 挥重要作用。 ２ｌ世纪初，中国经济经历了长达２０多年的高速 增长，综合国力和人民的生活水平得到大幅度提高， 广大农民也在一定程度上享受到了经济发展的成果。 但是，由于城乡、地区差距的存在，农村和农民在国民 收入再分配中的弱势地位非常明显，特别是教育、医 疗、就业等方面享受的权利不平等，已经成为中国社 会稳定和谐发展的重大威胁。社会公平与社会正义越 来越受到关注。体现在医疗卫生方面，解决农民看病 难、看病贵的问题，建立有政府责任的农民医疗保障 制度，保障农民的医疗权利成为各界的期盼。新型农 村合作医疗制度最显著的作用是明确了政府在农民 医疗保障中的责任，为政府扩大对农村医疗卫生投人 提供了一个制度平台。翻缓解了城乡之间长期形成的 不公平状况，使农民开始与城市居民一样，享受政府 的医疗服务费用的补偿，在患病时可以获得政府的帮 助，这是对人权和尊严的维护。尽管城乡还存在享受 医疗服务水平上的差距，随着制度的逐步完善，获得 平等的医疗保障是会实现的。 ２．新型农村合作医疗制度诠释了正义的价值理念 从历史上统治者居高临下的恩赐与人们源自内 心的怜悯，发展到普遍以法制为化身的现代社会保 障。社会保障发展史其实就是一条从慈悲到正义之 路。刚 从国际法的角度看，一国政府向自己的国民提供 基本的医疗卫生条件，是一项法定的、不可逃避的义 务。１９７８年通过的《阿拉木图宣言》是国际卫生发展史 上一份标志性文件。《阿拉木图宣言》的核心目标是实 现“２０００年人人享有初级卫生保健”全球战略。这一目 标提出后，世界卫生组织当时的１８５个会员国中，几 乎所有国家的政府首脑都对该目标的实现做出了政 治承诺。当时的国务院总理李鹏和国家主席杨尚昆也 对国际社会承诺，中国政府将采取积极的行动来促进 这一目标的实现。 我国宪法第十四条规定：“国家建立健全同经济 发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定 “国家尊重和保护人权”；第四十五条规定“中华人民 综合经济类理论学刊 ２０１０年３月 砌 艉 共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况 下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展 为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和 医疗卫生事业。”上述这些成为保护农民的生命健康 权利的宪法基础，也成为约束政府为广大农民提供医 疗保障服务的法律依据。 医疗保障法制化赋予公民平等的获得社会保障 的权益，并且通过相应的制度安排，明确的国家责任 保障国民权益的获得，这本身就是正义的表现。其次， 社会保障作为一种再分配行为，保障公民在危机时获 得帮助，免除生存危机，维护这分配正义的底线。因 此，与传统的社会慈善救济相比，现代意义的社会保 会公平。 障是社会文明进步、人权维护、分配正义的具体表现。 ２．从“保疾病”到“保健康”，诠释更高层次的正义 新型合作医疗制度通过规范的制度安排，明确了政府 由于条件的限制，新型农村合作医疗采用自愿参 在维护农民医疗权利方面的责任，并且做出详细的安 加，大病统筹的方式。在缺乏对贫困群体参保资助的 排保障权利的落实。这种制度化的安排是对社会正义 情况下，自愿参保必然导致对经济困难群体的排斥， 的最好诠释。 客观上形成对参保富裕农民的逆向补贴。此外，这种 ３．新型农村合作医疗制度诠释了共享的价值理念 保大病的方式，弱化了对疾病预防的重视，不能从源 社会保障中的共享强调风险分摊和互助共济，是 头上杜绝农民患病的可能，最终加重农民医疗负担。 以集体的互济、群体与个体的互助来分散个体遭遇的 因此，随着国力的增强，拓展新型农村合作医疗的保 风险，进而促进整个社会的团结与融合。中共十六届 障范围，从保疾病到保健康，在公共卫生的源头通过 五中全会提出建设社会主义新农村是我国现代化进 强化政府责任，最大限度的免除农民的生存危机，诠 程中的重大历史任务，为破解“三农”问题指明了方 释更高层次的社会正义。 向。建设和谐社会下的社会主义新农村的“新”体现的 ３．从区县统筹到地市统筹，诠释更高层次的共享 内容之一就是农村社会制度的完善。建立完善的社会 现在的新型农村合作医疗制度在区县统筹，统筹 保障体制解决农民就医问题、养老问题是今后一段时 层次较低，有悖于社会保险制度的大数法则，不利于 期内我们所面临的重大任务。农村合作医疗制度的建 通过社会互济来分散风险，使制度运行的稳健性和可 设就是针对广大农民医疗卫生保健方面存在的问题 持续性降低。此外，分摊范围过小、三种制度分割不利 提出的解决措施，它体现了我们党所贯彻的“三个代 于社会流动，降低了制度运行的效率。提高新型农村 表”重要思想，真正体现了我们党实现好、维护好、发 合作医疗的统筹层次，从区县统筹到地市统筹，有利 展好最广大人民的根本利益，更好的促进人的全面发 于风险分摊，互助共济，从更高层次上诠释社会共享。 展，社会的全面进步的方针。让广大农民共享改革开 放的成果。合作医疗通过政府、集体、个人三方投人筹 参考文献： 集医疗基金，通过在县级层次的统筹，共担风险，互助 ［１］郑功成，《中国社会保障３０年》，人民出版社 互济，符合社会保障共享的价值理念。根据中国具体 ２００８年出版 的国情，上述理念的实现途径，需要从有差别的分享 ［２］李华，《中国农村合作医疗制度研究》，经济科 与普惠，向更高层次的合理分享与公平普惠发展。阎 学出版社２００７年出版 三、农村合作医疗制度６０年发展的启示 ［３］孙太清，我国新型农村合作医疗研究综述，《市 任何制度都需要从建设到完善的过程。在新型 场周刊．理论研究＞＞２ｏｏ８（１ １） 农村合作医疗制度重建１０年的时间里，许多制度安 ［４］应亚珍，新型农村合作医疗：制度平台与实际 排限于目前的条件，不能达到更高意义境界上的公 效应，《中国卫生经济＞＞２００６（６） 平正义共享。随着国力的不断增强，制度的不断完 ［５］姚力，新时期农村合作医疗改革论述，《当代中 善，合作医疗将在更高层次上诠释公平、正义、共享 国史研究＞＞２００９（２） 的价值理念。 （责任编辑：刘宇佳） １．从“三元制”到“一元制”，诠释更高层次的公平 由于历史和其他因素制约，我国现行的医疗保障 制度是城乡分割的三元制制度安排，新型农村合作医 疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险 以户籍为基础，各自封闭运行。城乡差别的存在，城乡 医疗资源配置的不合理，必然导致不同制度下的受益 群体享受的医疗资源不同。“人人享有健康”是医疗卫 生事业发展的方向，人人享受到医疗服务与人人享受 到均等的医疗服务是同样重要的。因此，中国医疗保 障制度还需要从“三元制”向“一元制”过渡，缩小新型 农村合作医疗制度与其他医疗保障制度之间的差距， 实现人人享受均等的医疗服务，诠释更高层次上的社 一４１—