医疗纠纷调解申请书（医方）
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称： 地址：
法定代表人姓名： 职务： 电话：
委托代理人姓名： 职务： 电话：
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请和田地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日
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