□本区 □跨区 区县 街乡（镇） 社区
申请类型 申请人姓名 户籍所在地 现居住地址 房屋产权人 产权/承租人与申请人关系 □保障房 调查时间 身份证号 年 月 日（上午/下午 点） 承租人 □本人 □配偶 □父母（含岳父母） □子女 □兄弟姐妹 □其他________ 人 共同居住人 类型 姓名及与申请人关系 □ 成套楼房 □ 简易楼房 □ 平房 家庭2 □承租 □购买 □自建 □借住 □其他 使用面积 来源 m住房情况 居住 □直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 情况 □经济适用房（含集资和康居房） □集体土地（宅基地）住房 □其他________ 申请家庭成员名下有无住房 □无 □有 产权人姓名 住房 地址： 或同（ □户籍所在地址 □现居住地址） 资产 有无拆迁款 □无 □有 型号及车牌号 拆迁补偿款金额 颜色 元 色 家庭 机动资产 车 情况 有价 证券 存款 □无 □有 汽车或高档摩托车属：□ 自用 □ 借用 □ 租用 □ 单位 股票/基金 万元以上存款 □无 □有 □无 □有 元 持有金额小计 存款金额小计 元 元 万元 其它资产 家庭特殊情况 家庭总资产净值 □有60岁以上老人 □有患大病或做过大手术人员 □有严重残疾人员 □优抚对象 □复员（转业）军人 □被拆迁 □承租危房 □面临拆迁 级别： □肢体 □视力 □智力 □精神 级别： 证件编号 姓名 姓名 姓名 姓名 特殊□患大病种类 照顾□优抚种类 对象家庭□重残种类 情况 ______种类 证件名称 以上调查情况 □属实 □不属实。 被调查人签字： 入户调查人签字：
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