本人因业务需要，已经于20 年 月 日至20 年 月 日共收到 （下称债权人）出借的借款共计人民币 元，并约定月利息为 分，至今，尚欠本金人民币 元及到期利息人民币 元，本人将于20 年 月 日偿还该借款，并于每月5日前及时支付当月利息。
本人如未能按约定的期限归还借款本、息分，债权人因追索该借款本息而产生的律师费、诉讼费、保全费、调查取证费、处理抵押、质押物费用等所有相关费用由本人承担。
如因上述借款发生争议的，债权人可以向其所有地有管辖地的人民起诉本人。
欠款人（签字）：
2011年11月10日
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